Houna救援基金事務局宛
Houna救援基金申込書
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クレジットカード・銀行振込 ※ いずれかを○で囲んで下さい。 | |
カードをご利用の場合 ご利用カード会社:VISA・MASTER・JCB・DINNERS 番号: 有効期限: / 署名 |
申込者名: 性 別: |
ご住所 :〒 |
Eメール: 生年月日: |
電話番号: FAX番号: |
メッセージ:
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FAX番号は 通話料無料のフリーダイアル 0120-06-0998
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