平成  年  月  日

Houna救援基金事務局宛



Houna救援基金申込書

申込金額:
   
                          円

             
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送金方法:
 クレジットカード・銀行振込  ※ いずれかをで囲んで下さい。
 カードをご利用の場合 ご利用カード会社:VISA・MASTER・JCB・DINNERS
 番号:           有効期限:  /   署名           

  申込者名:                   性  別:                
  ご住所 :〒                                       
  Eメール:                   生年月日:                
  電話番号:                   FAX番号:                
  メッセージ:


FAX番号は 通話料無料のフリーダイアル 0120-06-0998
携帯電話対応なのでモバイル機からもFAX送信可能!

Houna救援基金

 幹事代表 大阪ハワイアン倶楽部 川畑泰弘
〒541-0056 大阪市中央区久太郎町3-1-15
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